Успешные и неуспешные регионы 

В марте «Медвестник» опубликовал статистику по проведенным в 2024 году процедурам экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в разных регионах России. Оказалось, что эффективность процедуры сильно отличается в зависимости от географии. Например, в Мурманской области и Краснодарском крае беременность наступила в 16% случаев ЭКО. В Хакасии и Ненецком АО забеременели 68% и 62% женщин соответственно. Москва и Санкт-Петербург свои данные не предоставили.

В среднем, согласно материалу «МВ», результативность процедуры составила 32% — на 1% ниже, чем в 2022 году.

эффективность процедуры по ОМС составила 19,4%.

«Всегда будут города-миллионники с четырьмя-пятью клиниками, которые дерутся друг с другом за пациентов. Они будут стараться улучшать технологии. Будет какой-нибудь краевой центр, в котором есть эколаборатория. А есть места, где государственных клиник больше, чем частных, там может быть ниже цифра», — объясняет разницу в статистике российский акушер-гинеколог и репродуктолог на условиях анонимности.

Эффективность экстракорпорального оплодотворения может оцениваться по-разному. Показатель, на который обычно принято ориентироваться, — это частота наступления беременности, но иногда даже в случае успешного зачатия что-то идет не так. Поэтому есть второй показатель — take-home baby, количество детей, которые уехали домой после рождения.

«Между частотой наступления беременности и take-home baby есть небольшой провал, который в первую очередь связан с материнскими факторами, генетическими, — говорит врач. — Он также связан с качеством оказанной медицинской помощи в процессе патронажа беременности и родовспоможения».

Наступит в результате ЭКО беременность или нет, зависит от нескольких факторов. В первую очередь, это качество перенесенного эмбриона, которое напрямую зависит от того, каким материалом поделились будущие родители. «В отношении матери самым главным прогностическим фактором эффективности ЭКО является возраст, — объясняет репродуктолог. — Большинство исследований показывают, что эффективность ЭКО драматически снижается в 37−38 лет. Возраст женщины влияет на качество ее яйцеклеток и, соответственно, качество эмбрионов. Мы можем получить много яйцеклеток, но они будут нести те или иные аномалии, которые несопоставимы с рождением здорового ребенка. И второе: возраст матери может влиять на ее овариальный резерв. Чем она старше, тем он ниже, иногда мы просто не можем получить нужного количества яйцеклеток. Возраст мужчины и качество его сперматозоидов точно так же влияют на качество эмбриона и вероятность наступления беременности».

Прихотливые эмбрионы 

Кроме биологических факторов на эффективность ЭКО влияет то, как провели процедуру. На подготовительном этапе женщину обследуют, проводят гормональную стимуляцию яичников, чтобы получить максимальное количество яйцеклеток — желательно больше 10. После их извлекают и соединяют со сперматозоидами. Чаще всего оплодотворяются процентов 80–90. Жизнеспособными оказываются не все эмбрионы.

«Иногда эмбрионы не переживают плохие условия.

эмбрионы культивируются в условиях инкубатора с постоянно поддерживаемой температурой, влажностью и PH (показатель кислотности. — Прим. ред.) в специальных чашах, в особой среде. И качество этой среды, и качество посуды, которой пользуются эмбриологи, и качество самих инкубаторов — все имеет значение», — говорит репродуктолог.

Результат ЭКО может зависеть даже от местоположения лаборатории — их стараются строить там, где воздействие вибраций, вызванных, например, движением транспорта, минимально. Чтобы обеспечить высочайшую точность работы эмбриологического оборудования, нужно укрепить стены и использовать максимально тяжелые столы. Также важно, чтобы не попадал воздух извне — для этого нужна специальная система фильтрации.

Косвенный фактор эффективности ЭКО еще до проведения процедуры — диагностика бесплодия. «Не каждый врач понимает, как нужно лечить бесплодие, — говорит репродуктолог. — Гинеколог может заниматься женщиной не более чем год — потом ее следует направить в специализированный центр, который имеет необходимые технологии для решения проблемы. Женщина не должна до 40 лет ходить в женскую консультацию и делать мазки из влагалища, которые никакого отношения к бесплодию не имеют».

Люди позднее вступают в браки, а болезни молодеют: эндометриоз и истощение яичников стали диагностировать раньше. К тому же сейчас хотят стать родителями как раз те, кто был рожден в 90-е, — тогда в медицине был кризис. «Приходят с хроникой. И нужны просто суперклассные технологии и лекарства, чтобы им помогать, — говорит Киселева. — У нас и в Москве-то не везде эффективно. Есть хорошие клиники, а есть так себе. В регионах, особенно в очень отдаленных, всё очень плохо. Мне звонят и говорят: «У нас не выросло ни одного эмбриона». Потом пациентки приезжают [к нам], и мы получаем 5−6 шикарных эмбрионов».

«Нельзя сделать ЭКО «на коленке»»

По словам Юлии Киселевой, в России пять городов с самой высокой эффективностью ЭКО: Москва, Санкт-Петербург, Казань, Уфа, Самара. «А вот все остальное… Плакать иногда хочется, когда вижу выписки людей, которые оттуда приносят», — говорит врач.

Причин две. Первая — недофинансированность. Чтобы проводить ЭКО, нужны дорогостоящее оборудование, специальная лаборатория и целая команда врачей. «Один микроскоп стоит 9 миллионов, один инкубатор — 3−4 миллиона. Оснащение лаборатории сейчас обходится примерно в 70 миллионов, — говорит Киселева. — Денег, учитывая, что ОМС выделяет стандартную сумму в регионах порядка 120 тысяч рублей на одного человека, недостаточно. Если мы говорим про город, где 15 миллионов человек, как Москва, мы понимаем, что это большое количество людей, которые придут на процедуру. А если речь про Орел, Ульяновск или еще более отдаленные регионы? Шансов, что туда доедет дорогое оборудование, куда меньше, потому что его потом надо как-то окупить, даже если и государственными деньгами. ЭКО нельзя сделать «на коленке», даже если ты специалист немыслимых высот».

До 50% средств уходит на медицинские препараты. Нужны инструменты и расходники — их покупают за границей. И есть зарплата работникам клиник.

Вторая проблема — низкая квалификация специалистов. «Если раньше моей специальностью как-то мало интересовались, все искали репродуктологов и гинекологов, то сейчас я вижу, что люди сами начали копаться во всей этой истории, искать себе хорошую клинику, где эмбриолог обучался за границей, например, — рассказывает Юлия Киселева. — Это сложная система, в которой нужно знать, какие есть среды, уметь культивировать, оплодотворять. Я видела в регионах — слезы, как это все выглядит.

Они сертификатик какой-то получили, и всё. А у себя им даже и спросить-то не у кого. Никаких международных служб проверки, контроля качества».

Порой для успешного ЭКО нужно применять процедуру ИКСИ (в отличие от ЭКО, при ИКСИ яйцеклетка оплодотворяется не случайным, а специально отобранным в лаборатории сперматозоидом. — Прим. ред.). Это сложная техника, которая выполняется вручную. По словам эмбриолога, не везде делают эту процедуру: «Иногда без ИКСИ вообще не стоит делать. А [врачи] говорят: «Нет, мы не будем». Еще были клиники, где не было технологии замораживания. Один какой-то эмбрион подсаживали, а остальные просто выбрасывали, потому что у них не было криобанка».

«Пациенты — хитрожопые, они все в Москву хотят»

Порядок использования репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению описаны в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 803н. Чтобы получить квоту на ЭКО, нужно иметь гражданство РФ и полис ОМС. Направление на процедуру дает врач после подтверждения бесплодия. Затем документы рассматривает региональная медицинская комиссия. Медучреждение для проведения процедуры можно выбрать самостоятельно — как государственную клинику, так и частную, которая включена в программу ЭКО по ОМС.

На практике, говорит Юлия Киселева, с тем, чтобы получить квоту в частную клинику, могут возникать трудности — даже в Подмосковье. «Я говорила с пациенткой, у которой уже был ребенок, но со вторым что-то не складывалось несколько лет, — вспоминает врач. — Она пошла на ЭКО, предприняла пять попыток в Балашихе — все они были безрезультатны. Когда она попросила квоту в другое учреждение, в частную клинику, врачи сказали, что надо сдавать кучу анализов. Не отпускали. Главное — человека не потерять, потому что это деньги. А о результативности никто особо не думает. Лучше даже, может, еще разок пойдет — снова 120 тысяч капнет, эти ОМС-деньги. Вот пациентки по кругу и ходят, а потом мы смотрим эти протоколы и понимаем, что семь, восемь, девять раз делали одно и то же. И были допущены серьезные ошибки, которые, естественно, не приводили к беременности».

Государство выделяет определенное количество квот на ЭКО. Процедура может быть оплачена из федерального или регионального бюджета. Финансирование ЭКО определяется Программой госгарантий бесплатного оказания медпомощи. В прошлом году средние расходы на процедуры составили 108 с половиной тысяч рублей.

Официально межтерриториальные квоты действуют. Другое дело — не все хотят отпускать. «Мы в прошлом году объездили 22 города и бесплатно провели там приемы для пациентов. Вот, например, в Смоленске мы столкнулись с тем, что там какая-то удивительно коррумпированная, отвратительная система ОМС. Женщина, которая выдает эти квоты, которая приносила клятву Гиппократа, говорит: «Пациенты — хитрожопые, они все в Москву хотят. Ничего мы им не дадим!» Хотя есть закон Российской Федерации — ты имеешь право получить квоту в любой регион. Но в Смоленске девочка полгода обивала пороги, а они ее разворачивали».

Это не повсеместно. Многие города, наоборот, с удовольствием взаимодействуют с мегаполисами. Так, Ульяновск, Владимир, Воронеж, Дагестан, Карачаево-Черкесия беспрепятственно отправляют пациентов в другие города.

Проблемы финансирования 

«ОМС-ная программа — это огромный шанс для женщин. Однако если мы говорим о молодой девушке, мы можем использовать минимальное количество гормонов и получить 10−12 яйцеклеток без проблем, — говорит репродуктолог. — А если мы имеем дело с возрастной женщиной, то в рамках ОМС не всегда можем получить нужное количество яйцеклеток».

«Эта экономия ложится на нас, — говорит репродуктолог. — С нас требуют, чтобы мы ограничивались какими-то разумными суммами на гормоны. Это не значит, что мы опускаем руки. Некоторые доплачивают за донорские яйцеклетки. Иногда мы проводим стимуляцию, копим яйцеклетки и потом делаем оплодотворение за счет ОМС. Есть подход легкой стимуляции для возрастных женщин — mild stimulation. Эффективность высокая? Нет, невысокая. Шанс дает? Дает. Ну, хотя бы так».

До 18 лет ЭКО не делают, однако верхней границы для участия в программе нет. Единственное, на что смотрят, — уровень антимюллеровского гормона, он должен быть не меньше 1,2 нг/мл. Врач считает, что этот показатель нельзя брать в расчет: «Если, например, у женщины был перекрут яичника, а одного яичника у нее нет, естественно, у нее АМГ будет низкий, вполовину ниже ее возрастной нормы. Но у нее при этом шансы на успешность ЭКО огромные. Если открыть европейские и международные рекомендации, там везде написано, что даже при бесплодии просто так антимюллеровский гормон никому не проверяют — как раз для того, чтобы не было почвы для дискриминации по его результатам. Не должно быть такого отсева».

Диагностика эмбриона

Прорывом в области репродуктивных технологий стала преимплантационная генетическая диагностика: это метод исследования клеток эмбриона перед имплантацией в матку. Он позволяет заблаговременно выявлять хромосомные отклонения, которые приводят к неудачам.

«Даже если мы перенесли визуально красивый эмбрион, беременность может не наступить. Стали озадачиваться — почему? — рассказывает репродуктолог. — Оказалось, что в зависимости от возраста матери не менее 50% получаемых нами эмбрионов, которые мы визуально оцениваем как хорошие, несут те или иные хромосомные и генетические аномалии. С внедрением тестирования мы стали меньше переносить эмбрионы, несущие патологию, что неизбежно привело к повышению частоты живорождения». Также если в семье были генетические заболевания, тест покажет, передалось ли оно плоду, — можно отсеивать эмбрионы, которые приведут к рождению больного ребенка.

В России процедуру стали использовать больше 10 лет назад. Она дорогостоящая, и не во всех регионах есть лаборатории предимплантационной диагностики. Если в том или ином городе возможности сделать тест нет, а он необходим, клетки отправляют в мегаполис и оттуда получают заключение.

Генетическая диагностика практически нигде не входит в ОМС. Ее оплачивают отдельно. В прошлом году в Москве запустили проект по поддержке рождаемости «Будет жизнь» для женщин от 18 до 40 лет. Программа позволяет бесплатно проверить уровень антимюллерова гормона, заморозить яйцеклетки и провести предимплантационную генетическую диагностику. Участвовать могут женщины с московской пропиской. Тем, кто в других регионах, остается разве что завидовать.

«Мы можем, умеем»

Изначально технологии ЭКО в России изучали в государственных учреждениях, однако со временем это направление стало коммерческим — конкуренция выросла. Клиники с плохими результатами теряют клиентов и деньги, поэтому вкладывать в технологии выгодно.

В частных клиниках выше клиентоориентированность — пациентам уделяют больше времени и внимания, решения принимаются в спокойном режиме, в отличие от государственных больниц, где нагрузка выше. Также, как правило, за процедурой в коммерческий центр идут к определенному специалисту, говорит репродуктолог: «Между собой у врачей конкуренция очень сильная. К кому придут, к кому не придут… И ты стараешься каждый перенос сделать, как будто он последний и твой собственный».

Эффективность процедуры ЭКО в мире составляет 30–35%. Соответственно, средние по России 32%, как указано в материале «Медвестника», — показатель хороший.

«Мы и сами не поняли, что нам — моему поколению или предыдущим — удалось сделать что-то хорошее, — говорит репродуктолог. — А самое главное, мы даже миру не успели показать, что мы можем, умеем. Теперь я и не знаю, увидит или нет. Когда я получила реальный медицинский опыт в другой стране, я поняла, насколько эта жесточайшая конкуренция, тяжелый, абьюзивный менеджмент, который был у нас, заставили улучшать качество и медицины, и сервиса. У меня открылись глаза, что все-таки у нас очень неплохо было. И я допускаю, что в России результаты могут быть даже выше, чем среднемировые».

По словам Юлии Киселевой, уровень развития ЭКО, например, в Москве даже выше, чем в Европе. При этом стоимость процедуры ниже. «Мы точно не хуже, — уверена эмбриолог. — Ну, Москва — некоторые сейчас говорят, что Москва — это отдельное государство. А вот регионы, к сожалению, пока не подтянулись к нам».

Анастасия Полякова