Без подросткового психиатра, диабетолога и сексолога

Минздрав упраздняет 14 медицинских специальностей. Поможет ли это закрыть дефицит кадров и что будет с самими врачами?

В новом приказе Минздрав упразднил должности диабетолога, офтальмолога-протезиста, подросткового психиатра, сексолога, зубного врача — всего 14 позиций, которые отсутствуют в новом штатном расписании медучреждений, как в государственном, так и в коммерческом. Зато появились новые специализации — в частности, нутрициолог и врач по долголетию. Некоторые изменения, по мнению врачей, оправданы, но в каких-то областях люди могут лишиться квалифицированной помощи. Главный вопрос — насколько нововведения смогут разгрузить российское здравоохранение в условиях сильного дефицита кадров.

Что будет с врачами? 

Врачи «упраздненных» специализаций не будут уволены немедленно: они продолжат работу либо до истечения срока действия их договора, либо до изменения штатного расписания, которое медорганизация должна будет привести в соответствие с новой номенклатурой. После этого работодатель должен будет предложить сотруднику перевод на смежную должность — в новом документе подробно расписано, какие позиции могут заменить упраздненную должность, — либо на имеющуюся вакансию. Если для работы на новой должности потребуется дополнительное профессиональное обучение, его в большинстве случаев должен будет организовать работодатель.

Если же подходящей должности не будет, трудовой договор может быть расторгнут по предусмотренному законом основанию, в частности — в связи с сокращением штата.

То есть увольнения могут быть.

Практически все должности, которые упразднили, имеют очень близкие аналоги либо являются частью общей специализации, получаемой в ординатуре. Так, врач-диабетолог сможет занять должность эндокринолога, так как проходит ординатуру по специальности «эндокринология». Подростковый психиатр оканчивает вуз по специальности «психиатрия», а затем получает переподготовку по детской и подростковой психиатрии. Зубной врач переименован в стоматологического фельдшера, но и уровень образования, и набор компетенций остаются теми же.

Расширение или экономия?

В России дефицит врачей составляет свыше 23 тысяч человек, среднего медперсонала — свыше 63 тысяч. Минздрав не обновлял статистику с прошлого года, но, судя по очередям в поликлиниках, там мало что изменилось.

Укрупнение должностей — возможность закрыть эти «дыры».

Так, занимать должность заведующего фельдшерско-акушерским пунктом теперь могут медицинский брат и акушер (ранее медицинская сестра и акушерка).

Диабетолог может без всякого переучивания занять должность эндокринолога и заниматься всеми эндокринными заболеваниями. Таким образом можно решить, пусть и отчасти, проблему нехватки более 2 тысяч специалистов для взрослого населения и 700 — для детей.

— Возможно, у диабетолога более глубокие знания и в области диабета, и по смежным с ним заболеваниям, — комментирует нововведение эндокринолог Юрий. — Но даже в районной поликлинике пациенты обычно знают, что вот этот врач лучше с диабетом работает, а вот к этому — идти с щитовидкой. Так и будет, но глобально все эти заболевания эндокринные, и лечит их эндокринолог, который учился на соответствующей специальности в ординатуре.

— Всю жизнь лечить одну болезнь — это роскошь для врача, которая в конечном итоге ограничивает его как специалиста, — считает терапевт Ольга. — Это всё равно как если оториноларингологи будут специализироваться отдельно на ухе, горле или носе. У него может быть то, что называется сферой научных интересов, он может развивать себя в этом направлении. Но для практики может требоваться что-то другое. И, кстати, более широкая специальность дает более широкие возможности в поиске работы.

Психиатров тоже не хватает, и в этой ситуации дополнительное узкое разделение специалистов, с одной стороны, кажется избыточным.

— У нас не настолько много психиатров, чтобы кто-то мог работать только с подростками, а кто-то только с детьми, — вздыхает психиатр Ольга. По ее словам, формально такого разделения и нет, ординатура — по детской и взрослой психиатрии, клинические рекомендации включают всех детей до 18 лет, не выделяя подростков. 

— Но, конечно, лечение ребенка и подростка требует немного разных компетенций. Подростки — более уязвимый контингент, в этом возрасте больше суицидальных рисков, нередко начинают проявляться признаки расстройства личности, особенно пограничные.

Реже всякие расстройства нейроразвития, РАС, СДВГ — то, что встречается чаще у детей. Но именно дети считаются более сложной категорией, здесь и риски выше, и необходимо выстроить коммуникацию с родителями. Психиатру, работавшему в основном с подростками, будет сложновато заниматься детьми.

Большие сомнения вызывает упразднение должности сексолога. Их функции будут выполнять смежные специалисты — урологи, гинекологи, психиатры — но они вряд ли смогут удовлетворить все потребности пациентов.

С лечения на профилактику

Одновременно введены 14 новых специальностей для высшего и дополнительного профессионального образования, две — для среднего профессионального и 11 новых должностей.

Часть нововведений направлена на то, чтобы встроить разные профессии, работающие в здравоохранении, в единую систему регулирования. Но основной акцент сделан не на лечении, а на продлении жизни как на главной задаче здравоохранения: когда важно не только заниматься болезнью, но и предотвращать ее развитие, и помогать с реабилитацией.

В результате кинезиореабилитация и эргореабилитация — комплексная физическая терапия, направленная на восстановление человека и адаптацию навыков после тяжелых состояний и операций — тоже становятся медицинским направлением. А в перечне должностей появились позиции врача по медицине здорового долголетия и нутрициолога. По словам представителей власти, это ответ на запрос общества и адаптация специальностей к поставленным для системы здравоохранения целям.

Модная дисциплина

Вопреки стереотипам, нутрициология — не просто модная наука о питании: она имеет вполне серьезную доказательную базу, подтверждающую влияние характера питания на риск различных заболеваний. Образовательная программа переподготовки, которую готовит Минздрав, будет доступна только специалистам с медицинским образованием. В отличие от диетолога, который разрабатывает лечебное питание при заболеваниях, нутрициолог помогает организовать здоровый рацион.

— Диетолог подбирает столы больным людям: язвенный стол, гастритный. Рассчитывает калораж персонально для каждого больного, состав белков, жиров, углеводов, помогает сочетать энтеральное и парентеральное питание, — объясняет терапевт Елена. — А нутрициолог рассказывает, как правильно питаться человеку, у которого нет заболеваний, принимая во внимание его возраст, пол, образ жизни. Ведь универсальных рекомендаций нет.

Сейчас, по словам собеседницы, нутрициолог — это в большей степени коуч, раздающий советы, зачастую не имеющие под собой никакой медицинской базы. Получится ли у Минздрава создать серьезную образовательную программу, в основе которой лежит наука, а не хайп, станет ясно, когда появятся первые специалисты.

Курс на долголетие

— Все… хотят жить дольше. Россия тоже включилась в эту гонку, и это правильный шаг, — так оценивает введение должности врача медицины здорового долголетия председатель секции геронтологии МОИП при МГУ Валерий Новоселов.

Подобные центры должны будут появиться в каждом субъекте РФ как структурные подразделения медучреждений. По планам Минздрава, занимать эту должность смогут терапевты, педиатры и врачи общей практики.

Предполагается, что «врач по долголетию» будет оценивать биологический возраст и факторы, влияющие на скорость старения, составлять индивидуальный прогноз рисков и выдавать индивидуальные рекомендации.

— Вообще существует диспансеризация, которая как раз всем этим и занимается, — говорит терапевт Елена, которая также работает анестезиологом-реаниматологом в платном медицинском центре. Там диспансеризацию проводят тщательно: собирают анамнез, делают исследования, в результате выдают человеку карту здоровья с рекомендациями. Но в районной поликлинике на это рассчитывать не приходится. — В Москве еще более-менее, в рамках ОМС можно даже пройти маммографию и гастроскопию. А вот для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний предусмотрена только ЭКГ, ни допплер, ни ЭХО не делают, хотя это информативные исследования. 

И это в столице, в большинстве регионов в диспансеризацию входят только общий анализ крови, пара показателей биохимии и рентген. Это ведь профанация!

Рассчитывать на то, что терапевт будет заниматься условно здоровым человеком, который не хочет быстро стареть, по мнению Елены, тоже наивно. У районного врача просто нет на это времени, поскольку к нему идут пациенты и с хроническими заболеваниями, и с острыми.

В самом появлении врача медицины здорового долголетия моя собеседница видит скорее позитивные моменты:

— За годы, что я работаю, наши хирургические пациенты постарели. Раньше мы в основном оперировали 50-летних, а сейчас у нас оперируются люди старше 80! Они меняют шунты, клапаны и хотят жить активной жизнью. Таких пациентов больше и больше. Молодежь ориентирована на ЗОЖ и долголетие. Люди среднего возраста тоже всё чаще проходят диспансеризацию. Если центры будут нормально работать, мы от этого только выиграем.

Но сможет ли перегруженная российская система здравоохранения выявлять риски, а потом работать с ними? Центр здорового долголетия не заменяет первичную медицинскую помощь, а становится дополнительной ступенькой перед ней: при выявлении рисков или заболевания человека отправят всё к тому же замученному рутиной терапевту.