Медикаментозный аборт

Новость о возможном ужесточении контроля за оборотом препаратов для медикаментозного аборта облетела соцсети в самых разных интерпретациях, но везде с нотками паники. В некоторых СМИ появилась информация, что в России «решили запретить экстренную контрацепцию», — то есть препараты вроде «Постинора» и «Эскапела».

На самом деле всё совсем не так, объясняет Оля Крумкач, акушер-гинеколог и ведущая подкаста «Раздвиньте ноги». В словах министра речь идет о препаратах для прерывания беременности, и к экстренной контрацепции это никак не относится. Препараты для медикаментозного прерывания беременности не продают в аптеках, получить их можно только в медучреждении после назначения от специалиста.

«Централизованный и четкий учет сейчас ведется в Москве, Петербурге и еще нескольких городах-миллионниках», — объясняет эксперт.

Крумкач предполагает, что инициатива Минздрава может быть связана с желанием ведомства иметь более точную статистику по медикаментозному прерыванию беременности. Сейчас это затруднено, поскольку процедура проводится как на базе государственных, так и частных клиник. Последнее может мешать сбору данных, считает акушер-гинеколог. С другой стороны, препараты для медикаментозного прерывания беременности используются в акушерской практике и для других целей.

Медикаментозный аборт — один из самых распространенных видов прерывания беременности, говорит Крумкач, исходя из своей практики. «Все последние рекомендации [Минздрава] гласят, что в соответствии со сроками и при отсутствии противопоказаний прерывать беременность следует именно таким образом», — объясняет эксперт.

Сам Минздрав называет процедуру медикаментозного прерывания беременности эффективной и безопасной. В рекомендациях ведомства также отмечается, что эта процедура «не несет неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию» (сохраняем стилистику оригинала — прим. ред.)

Попытки запрета

На сегодняшний день российское законодательство — одно из самых либеральных в отношении абортов. В России прерывание беременности по желанию женщины возможно на сроке до 12 недель без каких-либо причин. На более поздних сроках делать аборт разрешено по социальным показаниям: например, если беременность наступила в результате изнасилования, или при наличии угрозы для жизни и здоровья женщины. Для сравнения, в соседней Финляндии для прерывания беременности даже на сроке до 12 недель требуется доказать необходимость процедуры. Однако, согласно принятому недавно законодательству, с сентября 2023 года это требование будет отменено.

Отсутствие суровых законов для женщин уже много лет тревожит самых разных публичных лиц в России. Запрещать аборты предлагают священнослужители, активисты и иногда даже депутаты. Так, в 2015 году Елена Мизулина вместе с коллегами внесла в Госдуму законопроект о выводе абортов из системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и их проведении только в государственных клиниках.

Минздрав этот законопроект не поддержал, объяснив свое решение тем, что предложенная мера будет дискриминировать женщин. «Ограничение ведет к дискриминации. Получается, женщины, которые лучше информированы, у которых больше средств, получают доступ к аборту», — заявлял тогда ныне экс-замминистра здравоохранения Дмитрий Костенников.

С заявлениями в пользу ограничения доступа к абортам часто выступают в РПЦ. Патриарх Кирилл, например, считает, что аборты не стоит проводить в частных клиниках, потому что «коммерсанты от медицины» не должны «наживаться на горе женщины». В РПЦ также предлагали законодательно закрепить норму, по которой добровольное прерывание беременности будет доступно «не только с согласия самой женщины, но и ее мужа» (что делать тем, кто забеременел вне брака, не уточняется).

Иногда в рамках попыток спасать российскую рождаемость законодатели придумывают и более неожиданные решения: например, запретить «идеологию чайлдфри».

Идея о том, что запретив аборты, удастся снизить их число или повысить рождаемость, не нова, хотя и не имеет под собой научных обоснований. Врачи, демографы и социологи в один голос заверяют, что женщины не перестанут делать аборты, если их запретить. Женщины начнут прерывать беременность подпольно и нелегально, с большим риском для здоровья.

«В советском и российском обществе долгое время существовало ложное представление о том, что повысить рождаемость можно, убедив беременных женщин рожать, независимо от того, хотят они этого или нет. Множество демографических и социологических исследований показывает, что это абсолютно не так, но политики продолжают опираться на этот миф. Женщины будут делать аборты независимо от того, легальны те или нет», — объясняет «Новой-Европа» профессор антропологии в Университете Северной Каролины Мишель Ривкин-Фиш.

Даже при наличии законодательных свобод практически каждый акушер-гинеколог в России в своей практике хоть раз сталкивался с последствиями нелегальных и небезопасных «домашних» абортов, делится Оля Крумкач. Это может быть связано, среди прочего, с более консервативным отношением к процедуре в некоторых регионах страны.

О случаях нелегальных абортов в своей практике рассказывает и акушер-гинеколог Анастасия Иванова (имя изменено по просьбе героини). Она встречалась с такими много раз в 1990-х годах. «Однажды к нам в больницу привезли 17-летнюю девушку, которой сделали нелегальный аборт. У нее начался сепсис, пришлось удалять матку и яичники. Всё это закончилось, по сути, кастрацией», — вспоминает врач.

Несмотря на популистские заявление политиков и ультраконсервативных активистов, официальная позиция Минздрава в отношении прерывания беременности не меняется все эти годы.

«Есть примерно миллион причин, по которым женщина может решиться на аборт, — рассказывает о своей практике Крумкач. — Есть ряд заболеваний, при которых противопоказана беременность, много случаев насилия. Иногда женщины понимают, что не смогут вырастить ребенка. Иногда же кто-то считает, что прерывание беременности — это способ контрацепции».

Доабортное консультирование

Паника вокруг абортов в России не совсем обоснована. С 1990-ых годов в стране существует тенденция по снижению случаев прерывания беременности, что отмечает и Минздрав. Отчасти тренд связан с расширением доступа россиян к эффективным контрацептивам. Снижать число абортов в стране пробуют и за счет доабортного консультирования. С 2012 года в России действует приказ Минздрава, согласно которому акушер-гинеколог обязан отправить на консультацию к психологу каждую женщину, решившуюся на аборт.

По своей сути идея консультации с психологом перед окончательным решением прервать беременность — правильная, считает Оля Крумкач. «Психолог действительно прописан по закону, — объясняет эксперт. — Но прописан он не для того, чтобы отговорить девушку от аборта. Есть много ситуаций, когда на психологическом осмотре выявляются самые разные проблемы: от насилия до проблем с ментальным здоровьем».

Психолог Красноярского краевого центра охраны материнства и детства Светлана Чурсина также убеждена, что профессиональные специалисты не ставят перед собой цели переубедить женщину, уверенную в своем решении. «Задача психолога — не отговаривать, а помочь женщине осознать свой собственный выбор. Психологи не уговаривают, а помогают увидеть ситуацию реально, с разных сторон, найти ресурсы самой женщины, семьи, которые помогут не прибегать к аборту и, возможно, сохранить беременность и родить ребенка», — объясняет Чурсина.

В реальности же приказ Минздрава иногда достаточно вольно интерпретируется в разных регионах страны. В 2012 году «Русская служба Би-би-си» рассказывала о случаях, когда в Белгородской области женщинам разрешали делать аборт только после беседы со священником. В Саратовской области в доабортном консультировании принимает участие православный Приход Свято-Троицкого храма. Среди мер — рассказ об «отношении церкви к абортам» и «выдача брошюры по подготовке к исповеди».

Даже если женщине, принявшей решение сделать аборт, повезет не столкнуться со священнослужителем после похода к врачу, это не значит, что психолог, к которому ее направит акушер-гинеколог, окажется профессионалом. «Есть и врачи, которые отговаривают [от аборта], это человеческий фактор», — объясняет Крумкач.

Иногда в практику доабортного консультирования пытаются влезть чиновники. По словам Анастасии Ивановой, в Пензенской области, где она работала, местная администрация попыталась «выслужиться» перед федеральным центром и ввела норму, согласно которой женщина обязана сходить в городскую администрацию, прежде чем получить направление на аборт. Предполагалось, что там ей предложат финансовую помощь, и она передумает.

«Мы всегда прикрывались врачебной тайной и брали от женщины отказ, если она действительно не хотела идти в администрацию, — рассказывает эксперт. — За всё время в моем городе ни одна женщина так и не сходила, по-моему».

Для помощи специалистам в проведении доабортного консультирования Минздрав разработал две методички: в 2017 и в 2023 году.

Второй документ — пример «единых речевых модулей для акушеров-гинекологов».

В новой методичке врачам предлагают говорить молодым пациенткам, что «Быть молодой мамой — это здорово!», а «Дети, рожденные молодыми родителями, очень близки с ними, ведь они практически из одного поколения». Женщинам после 35 стоит объяснять, что даже если сейчас у нее нет постоянного партнера, то «наличие ребенка не станет помехой встретить своего спутника жизни», считают в Минздраве.

Эксперты напоминают, что методички ведомства — это только рекомендации, следовать им не обязательно, и большинство современных врачей, конечно, так и поступают. «Новые методички даже еще не в стационарах, насколько я знаю», — рассказывает Крумкач.

Вместе с развитием науки российские специалисты в целом всё реже прибегают к «карательным» подходам в своей практике. Молодые акушеры-гинекологи чаще выбирают бережный подход к пациентам, отмечает Анастасия Иванова. «Это поколение врачей, которые выросли на современных международных рекомендациях, — объясняет она. — Когда врач давит на пациентку — это проблема специалистов, воспитанных правилами советского здравоохранения. Это не партнерские отношения с пациентом, а авторитарный подход».

Повышение рождаемости

Еще в далеком 2006 году Владимир Путин назвал повышение рождаемости одним из ключевых факторов для экономического и социального благополучия страны. На самом деле, всё скорее наоборот.

Почти 20 лет назад в России произошел «пронаталистский поворот» — переход к политике активного стимулирования рождаемости. Уже в 2007 году гражданам начали выплачивать материнский капитал, и меры поощрения семей с детьми расширялись с каждым годом. До середины 2010-х годов все нововведения, казалось, давали позитивный эффект, и рождаемость действительно росла, на 2014-й пришелся ее пик. Однако уже в 2016-м показатели рождаемости вновь начали снижаться.

В апреле 2022 года Россия установила антирекорд по рождаемости. В стране родилось меньше 100 тысяч детей, что стало минимумом с 1940-х годов, выяснили специалисты проекта «Если быть точным». Главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин Наталья Долгушина назвала демографическую ситуация в стране «чрезвычайной».

Однако утверждать, что женщины не хотят рожать, не совсем верно. Многие россиянки, уже имеющие одного ребенка, выбирают не заводить детей в дальнейшем по экономическим причинам. В России 90% случаев аборта приходятся именно на вторые и последующие беременности, выяснили в «Если быть точным». Кроме того, наличие большой семьи — один из главных предикторов серьезных экономических трудностей для россиян. Почти половина (46,7%) семей с тремя и более детьми в России живут за чертой бедности.

При этом материнский капитал, введенный для того, чтобы нивелировать экономические проблемы молодых семей, не справляется с поставленной задачей. Отчасти это связано с тем, что его не так легко потратить. Деньги из материнского капитала переводятся на пенсионный счет, а использовать их можно только на определенные цели.

Заставлять людей рожать — запретами, уговорами или прямыми выплатами — невозможно, считают эксперты. «Думать, что государство может простимулировать так, чтобы люди изменили свои представления о том, сколько лучше всего иметь детей, — это большая наивность», — утверждает демограф Сергей Захаров.

С ним во мнении сходится и научный сотрудник Международной лаборатории исследований населения и здоровья ВШЭ Елена Чурилова. «Мы можем поддерживать рождаемость мерами государственной политики не с целью заставить женщин рожать массово 3–4 детей тогда, когда они этого не хотят, а именно с той целью, чтобы те женщины, которые хотели бы родить двоих или троих детей, могли бы это сделать и не видели бы для себя никаких экономических препятствий», — поясняет Елена Чурилова беседе с «Если быть точным».

Другими словами, финансовая помощь действительно важна для стимулирования рождаемости, но эта помощь должна быть разнообразней, чем просто выплаты. Она также может включать в себя налоговые льготы, погашение долгов по ипотеке, декретный отпуск для обоих родителей.

Важную роль в повышении рождаемости играет и гендерное равенство, утверждает антрополог Ривкин-Фиш. Когда на женщин возлагается вся ответственность за уход за детьми и ведение домашнего хозяйства, вполне закономерно, что сил и времени на второго или третьего ребенка у нее может просто не быть.

Мировая практика

В России дальше угроз законодатели пока не пошли, и право прерывать беременность у россиянок никто не отобрал. Но риторика в этом направлении определенно развивается. Во многих других странах атака на репродуктивные права ведется активнее, а политики часто используют женские тела как поля для борьбы за голоса избирателей.

«В мире наблюдается обратная реакция на достижения феминизма, и одной из ее главных мишеней стали аборты. Это логично, поскольку аборт — это решение отдельной женщины, которое затрагивает не только ее жизнь, но и воспроизводство всего населения, — объясняет Ривкин-Фиш.

В Европе ярким примером страны со строжайшим противоабортным законодательством является Польша. С 1993 года легально прервать беременность в стране можно было только по трем причинам: угроза жизни матери, изнасилование и врожденные дефекты плода. В 2020 году Конституционный суд признал последнюю норму, согласно которой в стране проводилось подавляющее число абортов, неконституционной.

С тех пор в новости регулярно попадают истории о том, как польские женщины погибают от осложнений развития плода, а жертвам изнасилования приходится вынашивать детей своих насильников, потому что врачи боятся прерывать беременность под страхом уголовного преследования.

С демографической ситуацией в стране тотальный запрет на аборты ожидаемо не помог. В Польше сохраняется низкая рождаемость по сравнению с другими европейскими странами. «Пример Польши показывает, что законодательный запрет не решил проблему аборта, а лишь загнал ее в подполье. При этом грубо нарушены международно признанные нормы и права человека. Не повлиял он и на демографическую ситуацию», — резюмирует в своем исследовании демограф Виктория Сачкевич.

Приходится повторять это как мантру — запрет на аборты не снижает число абортов. Число абортов снижает наличие секс-просвета (меньше нежелательных беременностей) и наличие качественной социальной политики (больше желанных беременностей).