«Z-ориентированный врач может посчитать общественно опасным даже сексуальные предпочтения»

Что такое «психиатрический учет» и какие виды учета бывают?

На учет ставят пациентов с психическими расстройствами для регулярного наблюдения. Контроль состояния происходит амбулаторно, то есть человек сам приходит к психиатру по графику. Частота посещений психоневрологического диспансера зависит от типа наблюдения. Чаще всего визиты ежемесячные. В стойкой ремиссии достаточно приходить раз в год. После госпитализации в психиатрическую больницу или наркологический центр приемы могут быть раз в несколько дней.

Стоит различать два вида учета: консультативный и диспансерный. На консультативный учет ставят пациентов с состояниями, которые поддаются лечению, или же возможна стойкая ремиссия. Предполагается, что они не представляют опасности для себя и окружающих, осознают свое заболевание и добровольно обратились к врачу. Ограничения на них не распространяются, однако при получении водительских прав или при продаже недвижимости может понадобиться справка от психиатра. Официально эта форма наблюдения называется консультативно-лечебной помощью (КЛП).

— объясняет российский клинический психолог на условиях анонимности. — Это как если бы человек пришел в поликлинику к терапевту. Участковый выписал ему рецепт на антибиотики, но пациент принял решение их не пить. Здесь может быть такая же история: человек обратился за помощью, ему, например, не понравился врач или схема лечения, и он больше не приходит. Никаких санкций не последует. Через год его личная карта окажется в архиве».

На диспансерном учете, как правило, оказываются в принудительном порядке: после вызова скорой, по решению суда или по заявлению родственников. Происходит это потому, что пациент может не осознавать свое расстройство. Однако нередки случаи, когда человек обратился к психиатру самостоятельно, и его поставили на диспансерный учет.

Под такое наблюдение попадают с заболеваниями, которые сложно поддаются лечению. У пациентов нарушено восприятие реальности и собственной личности, могут быть галлюцинации и бред. Также на диспансерный учет ставят после попытки самоубийства, с суицидальными мыслями, вспышками агрессии — то есть пациентов, которые потенциально опасны для себя и окружающих. По крайней мере так это должно работать в теории.

Так ли это работает на практике?

«В России есть проблема некорректной диагностики пациентов в ПНД, — говорит психолог. — Некоторые врачи используют МКБ-10 (международная классификация болезней), но другие всё еще работают по МКБ-9 или DSM — классификатору личностных расстройств. Сейчас актуален пятый пересмотр, но многие работают по DSM-3. Самый актуальный классификатор МКБ-11 у нас в России запрещен. Критерии пересматриваются, но у нас до сих пор многим ставят шизофрению, хотя у человека ее может не быть. Есть и второй момент, который влияет на постановку корректного диагноза. В идеале мы предполагаем, что психиатр не субъективен, но это не всегда так. Наиболее уязвимая группа при обращении к психиатру — представители ЛГБТ-сообщества. Им, например, часто ставят абсолютно некорректные диагнозы. 

Его ставят на диспансерный учет, и он вынужден наблюдаться. К тому же у каждого диагноза есть медикаментозные протоколы. Неправильная постановка диагноза может не просто причинять человеку социальные проблемы и быть общественной стигмой, это еще и опасно для здоровья. Если назначать некорректные препараты, могут быть серьезные последствия. Бывает и такое: пациенту говорят, что он здоров, а при этом у него галлюцинации и были суицидальные попытки. К сожалению, государственная психиатрия — это лотерея».

Как проходит наблюдение?

На диспансерном учете пациент обязан посещать психиатра. Если он этого делать не будет, ему станут звонить и даже могут прийти домой. Порой помимо медикаментов отправляют на групповую или индивидуальную психотерапию на базе ПНД. Специалиста пациент не выбирает, при этом по запросу поменять врача можно. Правда, в небольших городах часто в ПНД работают всего несколько психиатров.

Стандартный срок наблюдения — пять лет. После пациента могут снять с учета, перевести на консультативное наблюдение или продлить диспансерное. Это зависит от того, как изменилось психическое состояние за это время.

«Отменить диспансерный учет раньше практически невозможно, — объясняет психолог. — Только через суд. Оспорить диагноз тоже сложно. Можно попросить психиатра пересмотреть диагноз, настоять на встрече с клиническим психологом, работающим в ПНД. Он проведет полную патопсихологическую диагностику. При помощи опросника проверит высшие психические функции: память, внимание, мышление, речь, воображение, интеллект. С этим заключением — снова к психиатру. В случае отказа — к заведующему. Возможно, соберут консилиум врачей. Можно также получить второе мнение, принести заключение частного психиатра. Однако, по правде говоря, частным клиникам в государственных не очень доверяют. Так они предостерегают себя от случаев, когда, к примеру, у человека действительно есть шизофрения. Ведь оспаривают диагноз не только те, кому его поставили некорректно, но и те, кто просто не хочет его иметь».

С какими ограничениями сталкиваются стоящие на учете?

Пациент на диспансерном учете сталкивается с рядом ограничений. Ему могут запретить водить автомобиль, владеть оружием и работать в некоторых сферах: в общественном транспорте, охранных фирмах, медицине. «В пилоты точно не возьмут, работать с детьми тоже нельзя. С психиатрическим диагнозом в школе могут даже дворником не разрешить работать», — уточняет психолог.

Есть ряд профессий, где при трудоустройстве нужно предоставить справку из ПНД. Также она необходима при получении водительских прав. Документ могут попросить при покупке или продаже квартиры. Это значит, придется проходить врачебную комиссию.

С тяжелым ментальным расстройством могут признать недееспособным, но только через суд по результатам осмотра комиссией психиатров. Порой для этого госпитализируют для длительного обследования. Если вердикт вынесен, пациент лишается юридического права принимать решение о сделке с недвижимостью. Недееспособному человеку также могут запретить воспитывать детей, если комиссия решит, что он не справляется со своими обязанностями.

После того как человека сняли с диспансерного учета, могут быть проблемы с трудоустройством. Порой при приеме на работу просят справку из ПНД. В ней может быть указано, что человек наблюдался в такой-то период времени. И даже если он снят с учета, работодатель может не взять того, кто лечил ментальное заболевание или принимает препараты. 

Предвзятое отношение к людям с психическими расстройствами делает их еще более уязвимыми. Они оказываются за бортом социальной жизни, и чтобы это предотвратить, зачастую скрывают заболевание. Из-за негативных стереотипов они даже могут откладывать визит к врачу, а это ничуть не помогает стабилизировать состояние.

Как изменят понятие врачебной тайны новые поправки?

В скором времени МВД получит доступ к данным пациентов на диспансерном учете. Поправки в закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» вступят в силу 1 марта 2025 года. С этого времени по запросу МВД могут быть раскрыты сведения, составляющих врачебную тайну, — без разрешения пациента или его представителя и без судебного решения.

Предполагается, что МВД будет вместе с врачами наблюдать за гражданами, страдающими психическими расстройствами. Что это значит, неясно. Неясно и то, какой информацией будут обмениваться ведомства и как полицейские будут использовать эти данные.

«Закон обяжет всех психиатров и наркологов, в том числе в частных клиниках, передавать информацию в МВД о пациентах, которые страдают тяжелыми хроническими заболеваниями с частыми обострениями и одновременно со склонностью таких лиц к совершению общественно опасных действий, чтобы предотвратить преступления и административные правонарушения, — рассказывает на условиях анонимности практикующий психиатр одной из московских клиник. — Если апеллировать к логике, это должен быть очень узкий круг лиц. На практике формулировки “лица, склонные к правонарушениям”, и “общественная угроза” абсолютно размыты. Они определяются исключительно личностью, настроением и представлениями главврача, заведующего отделением и конкретного врача-психиатра или врача-нарколога. И, как ни печально, Z-ориентированный врач может посчитать общественно опасными даже сексуальные предпочтения».

Возможно, если бы закон имел четкие критерии, он бы мог быть рабочим. К примеру, психиатров обязали бы сообщать о том, что пациент совершил противоправное действие, планирует теракт или убийство, и врач понимает, что человек действительно может это сделать. Тогда он обращается в полицию, и пациента принудительно госпитализируют по решению суда в психиатрическую больницу.

«Закон достаточно репрессивный, — говорит клинический психолог. — Под формулировку “совершение преступлений и административных правонарушений” подходит любая условно общественно опасная деятельность. 

ЛГБТ — экстремистская организация. То есть пациенту может быть опасно рассказать о своей ориентации врачу? К тому же у нас есть закон о дискредитации армии РФ. Здесь вообще уголовный срок. Люди оказываются в положении, когда им надо заранее думать, как отвечать на вопросы психиатра в ПНД».

Людей может напугать факт того, что психиатры имеют право передавать о них информацию полиции. В итоге они предпочтут добровольно не обращаться за помощью. А если человек лечится принудительно, например, от депрессии, наблюдение полиции не поможет выздоровлению.

Как защитить себя?

Даже в сложившихся условиях есть шанс получить качественную психиатрическую помощь. «Достаточно много компетентных специалистов, которые работают в ПНД. Они корректно определяют диагноз, назначают подходящее лечение и не ставят на диспансерный учет тех, кого не нужно. Условно, если есть выбор, идти или нет, я сторонник того, чтобы обратиться. Это важно и для психического, и для физического здоровья», — говорит психолог.

Перед походом к врачу следует заранее изучить отзывы о диспансере, о психиатрах, которые там принимают. Прикрепляться к ПНД не обязательно по месту прописки — можно выбрать. Также вполне реально поменять специалиста через заведующую или страховую компанию, если он не подошел.

Формально поправки будут распространяться и на частные клиники. Психиатры предполагают, что перед приемом пациенту будут выдавать отдельное заявление о согласии на передачу данных в МВД. Его можно не подписывать.

«Если люди не знают, с чего начать, сначала можно обратиться к психологу. Бесплатных служб множество. Они не будут обязаны предоставлять данные в МВД. Соответственно, это информация не пойдет дальше, даже если специалист от государственного учреждения. Осознав, что с ним, человеку потом будет легче получить корректный диагноз от психиатра. К тому же у психологов есть контакты кризисных центров, социальных служб, компетентных психиатров. Психолог поможет подготовиться к приему, подскажет, что именно говорить врачу», — уверяет психолог.

Другой вариант — обратиться в специализированный фонд, где могут бесплатно оказать психологическую или психиатрическую помощь. Как правило, у таких организаций четкая направленность: помощь людям с аутизмом, пережившим сексуальное насилие, представителям ЛГБТ-сообщества и другим уязвимым группам.