Чем лечат ВИЧ и каких лекарств не хватает?

В феврале житель Астрахани рассказал «Пациентскому контролю», что в местном СПИД-центре ему сообщили: препарата эфавиренза для лечения ВИЧ нет и когда он появится, неизвестно. В региональном Минздраве пациент выяснил, что лекарства может не быть до апреля из-за задержек в федеральных поставках. Там ему предложили поменять схему лечения или, если его показатели в норме, сделать в лечении небольшой перерыв.

Тогда же стали приходить сообщения из Дагестана, Башкортостана, Ульяновской и Рязанской областей о пропаже препаратов на основе ламивудина, который входит практически в любую схему лечения ВИЧ-инфекции. Среди показаний к его применению есть также гепатит В, который нередко является сопутствующим заболеванием при ВИЧ-инфекции.

В отсутствие этого препарата врачи стали предлагать пациентам уменьшить дозу либо сделать перерыв в терапии, но в данном случае это плохая рекомендация. У вируса очень быстро возникает резистентность (устойчивость) к ламивудину. Это работает так же, как с антибиотиками: если прервать лечение, то вирусные частицы, которые не погибли, получают передышку для дальнейшего размножения, но уже имея устойчивость к препарату.

Заменой ламивудину в этой ситуации мог бы выступить эмтрицитабин, но, по данным «Пациентского контроля», Минздрав РФ не закупает его централизованно, найти препарат можно лишь в некоторых регионах.

Во многих регионах отмечаются проблемы с «Эвиплерой» (производитель Janssen) — это современный препарат, который действует по принципу «вся схема в одной таблетке» и является самым дорогим лекарством в терапии ВИЧ в России. У лекарства есть аналоги, которые, как и оригинальный препарат, входят в перечень ЖНВЛП (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), но стоят меньше. Это «Биктарви», «Генвоя», «Делстриго», «Элпида Комби» — они тоже есть не во всех регионах.

На сайт «Перебои.ру» поступают сообщения практически изо всех регионов России — из Москвы, Североуральска, Новосибирска, Магнитогорска, Санкт-Петербурга, Саратова, Татарстана... Жалобы схожи, меняются лишь названия препаратов. Не выдали «Элпиду», сказали, до мая не будет. Заменили ламивудин — пациент покрылся сыпью.

Как работают АРВ-препараты?

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к ретровирусам: эти вирусы называются так, потому что как бы запускают процессы в обратном направлении. У «обычных» вирусов перенос генетической информации (транскрипции) идет из ДНК в РНК. Здесь же происходит всё наоборот: ретровирусы содержат в своем геноме РНК, которая встраивается в ДНК. В результате ДНК вируса может быть объединена с геномом клетки-хозяина, в которой запускается процесс репликации, то есть размножения вирусных частиц.

Это свойство вируса и определяет сложность в лечении ВИЧ-инфекции: вирус навсегда «поселяется» в клетке, необходимо удалить оттуда его гены, чтобы человек полностью выздоровел. Обнаружение вируса, который спрятался в геноме, пока лишь перспективная цель в научных исследованиях, а сегодняшняя терапия направлена на то, чтобы не позволять ВИЧ размножаться в организме, а значит, не доводить заболевание до стадии СПИДа.

Собственно, это и делают АРВ-препараты. Они не дают вирусной частице прикрепиться к клетке-мишени и начать процесс встраивания РНК в ДНК, таким образом препятствуя образованию новых вирусных белков. С помощью АРВ-препаратов не получится вылечить ВИЧ-инфекцию, но можно остановить ее прогрессирование. Так человек остается клинически здоровым до тех пор, пока принимает эти препараты.

— ВИЧ чрезвычайно вариабелен, — поясняет научный сотрудник одного из СПИД-центров. — Поэтому пациентам с ВИЧ обычно назначают сразу несколько препаратов, каждый из которых имеет свой механизм воздействия на вирус на разных этапах его жизненного цикла. Но задача у них одна — остановить развитие вируса и предотвратить его размножение. В результате количество новых вирусных частиц в организме снижается, и новые клетки не инфицируются.

Важный для ВИЧ-инфицированного показатель — вирусная нагрузка. При своевременно и грамотно назначенной терапии она постепенно снижается и становится неопределяемой. Это значит, что «количество» вируса в крови настолько мало, что у человека с ВИЧ не просто исчезает угроза его здоровью — он перестает представлять опасность для окружающих, в том числе для своего сексуального партнера.

Но стоит перестать принимать лекарства, как вирус вновь начинает размножаться и вирусная нагрузка растет. Так что в нынешней ситуации велик риск, что из-за смены терапии результаты лечения у пациентов могут нивелироваться, заболевание начнет прогрессировать, и могут развиться его резистентные формы.

Почему возникли перебои?

Нынешняя проблема не связана с санкциями и отсутствием препаратов для лечения ВИЧ-инфекции на российском рынке. В розничной аптечной сети эти лекарства есть, но стоят недешево. Препараты с действующим веществом ламивудин — от 3 тысяч рублей, «Тивикай» — от 6300 рублей, «Генвоя» — от 16900 рублей, «Эвиплера» — от 25 тысяч рублей. В общем, финансовая нагрузка для больного вполне сопоставима с вирусной.

Поскольку люди с ВИЧ должны обеспечиваться лечением за счет федерального и регионального бюджета, то эти препараты закупаются Минздравом. Часть из них ведомство не смогло закупить из-за отсутствия заявок от поставщиков. По данным экспертной группы «Здравресурс», из 61 объявленного аукциона по закупке препаратов 17 аукционов не состоялись. Причиной того, что поставщики не вышли на торги, эксперты называют изначальную крайне низкую цену на препараты, которую назначил Минздрав. Например, закупочная стоимость на дарунавир была на 98% ниже прошлогодней. Закупочная стоимость эфавиренза — это препарат первого ряда для начала терапии — уменьшилась на 65% по сравнению с 2023 годом, ламивудин «подешевел» на 37%.

Всего же не было закуплено 107 тысяч годовых курсов препаратов для терапии ВИЧ-инфекции.

Если оглянуться назад, то становится ясно, что проблема с обеспечением ВИЧ-инфицированных лекарствами возникла не в этом году и всегда упиралась в деньги, точнее в их отсутствие. Эксперты отмечали перебои с поставками и в конце 2022 года — тоже из-за недостаточного объема закупок.

В результате весь запланированный объем средств федерального бюджета на 2023 год был израсходован уже в июле.

Понятно, что низкая цена на нынешних торгах связана с желанием Минздрава сэкономить, но поставщики к этому предсказуемо не готовы. Ведомство заверяет, что закупленных препаратов хватит на три месяца (по состоянию на февраль), и собирается проводить новые торги.

Что не так со статистикой?

Но проблема не только в том, что денег не хватает. А еще и в том, что нет точной статистики, которая позволяла бы планировать бюджет. Роспотребнадзор на конец 2022 года насчитал почти 1,2 млн человек с ВИЧ, данные Минздрава варьируются в диапазоне 887–909 тысяч. Но оба ведомства сходятся в том, что количество новых случаев каждый год превышает количество умерших больных, то есть общее число людей с ВИЧ постоянно увеличивается. Соответственно, растет и потребность в препаратах, но бюджет на них остается всё тот же. По крайней мере, на период 2023–2025 годов на закупку АРВ-препаратов для лечения ВИЧ (совместно с закупками препаратов для туберкулеза и гепатитов В и С) заложена одна и та же сумма — 31,7 млрд рублей ежегодно.

По охвату АРВ-терапией цифры так же разнятся:

Но с любой стороны ситуация выглядит не очень. Получается, что примерно каждый второй-третий инфицированный ВИЧ не получает лечение.

К чему может привести дефицит препаратов?

Уже несколько лет ВИЧ, вопреки всё еще существующим стереотипам, перестал быть инфекцией исключительно уязвимых групп населения: тех, кто принимает наркотики, мужчин, практикующих секс с мужчинами, и так называемых работников коммерческого секса. ВИЧ вышел в общую популяцию, а существенная доля новых заражений происходит гетеросексуальным путем. Причем необязательно из-за случайной половой связи, отмечает руководитель Федерального СПИД-центра Вадим Покровский. По его словам, один из главных факторов распространения ВИЧ среди гетеросексуальных пар — это стандартные ситуации, когда пара какое-то время живет вместе, потом люди расходятся и образуют новые пары. Почти в трети регионов ВИЧ-инфекцией заражены более 1% беременных женщин, что свидетельствует о высшей, генерализованной стадии эпидемии ВИЧ, когда ее распространение уже не зависит от групп риска.

Эксперименты с альтернативными схемами лечения по принципу «выписываем что есть» и отсутствием нужных препаратов только усугубляют ситуацию. Кто-то, вздыхая, соглашается перейти на другую схему и терпеть побочки, кто-то, опасаются общественники, бросит лечение, и без того сложное. В любом случае человек наносит вред не только себе. Отсутствие лечения — это вполне реальная угроза получить вспышку распространения ВИЧ-инфекции.